Formulaires d'adhésion

Formulaire d’adhésion

Membre utilisateur

ADULTE -1 (Veuillez remplir tous les champs)

Adhésion *
Les tarifs incluent les parts sociales de qualification.
Prénom *
Nom *
Adresse *
Ville *
Code postal *
# tél. à la résidence *
# tél. au travail
Courriel
Date de naissance *
Nom du médecin traitant *
Numéro d'assurance maladie *

ADULTE -2 (Veuillez remplir tous les champs s’il s’agit d’une adhésion familiale)

Prénom
Nom
# tél. au travail
Courriel
Date de naissance
Nom du médecin traitant
Numéro d'assurance maladie

ENFANT 1 (Veuillez remplir tous les champs) (18 ans et moins)

Prénom
Nom
Date de naissance
Nom du médecin traitant
Numéro d'assurance maladie

ENFANT 2 (Veuillez remplir tous les champs) (18 ans et moins)

Prénom
Nom
Date de naissance
Nom du médecin traitant
Numéro d'assurance maladie

ENFANT 3 (Veuillez remplir tous les champs) (18 ans et moins)

Prénom
Nom
Date de naissance
Nom du médecin traitant
Numéro d'assurance maladie

ENFANT 4 (Veuillez remplir tous les champs) (18 ans et moins)

Prénom
Nom
Date de naissance
Nom du médecin traitant
Numéro d'assurance maladie

Coopérative de solidarité de santé de la MRC de Charlevoix, 975, Mgr-de-Laval, Local 201, Baie-St-Paul, Qc, G3Z 2W3
Téléphone: 418 435-6310 - Télécopieur: 418 435-3203 - info@coopsantemrccharlevoix.com