1. Membre utilisateur
2. Conditions
3. Merci
Membre utilisateur
ADULTE -1 (Veuillez remplir tous les champs)
Adhésion
*
INDIVIDUELLE 90 $ - Un adulte et ses enfants (18 ans et moins) vivant sous le même toit.
FAMILIALE 150 $ - Deux adultes ou deux adultes et leurs enfants (18 ans et moins) vivant sous le même toit.
Les tarifs incluent les parts sociales de qualification.
Prénom
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Nom
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Adresse
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Ville
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Code postal
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# tél. à la résidence
*
# tél. au travail
Courriel
Date de naissance
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Nom du médecin traitant
*
Numéro d'assurance maladie
*
ADULTE -2 (Veuillez remplir tous les champs s’il s’agit d’une adhésion familiale)
Prénom
Nom
# tél. au travail
Courriel
Date de naissance
Nom du médecin traitant
Numéro d'assurance maladie
ENFANT 1 (Veuillez remplir tous les champs) (18 ans et moins)
Prénom
Nom
Date de naissance
Nom du médecin traitant
Numéro d'assurance maladie
ENFANT 2 (Veuillez remplir tous les champs) (18 ans et moins)
Prénom
Nom
Date de naissance
Nom du médecin traitant
Numéro d'assurance maladie
ENFANT 3 (Veuillez remplir tous les champs) (18 ans et moins)
Prénom
Nom
Date de naissance
Nom du médecin traitant
Numéro d'assurance maladie
ENFANT 4 (Veuillez remplir tous les champs) (18 ans et moins)
Prénom
Nom
Date de naissance
Nom du médecin traitant
Numéro d'assurance maladie